Drážní inspekce k nehodě v Moravanech (AKTUALIZOVÁNO)

2.10.2008 15:30 -zz- Zdroj: Drážní inspekce ČR

Dnes se uskutečnila tisková konference Drážní inspekce, na níž byla veřejnost seznámena se závěry a průběhem šetření závažné nehody - srážky vlaků dne 19. května 2008 v Moravanech na Pardubicku, při které zemřel strojvedoucí.

Už včerejšího dne však byla na (bouřlivé, jak informovala média) tiskové konferenci Ministerstva dopravy ČR zveřejněna zpráva zvláštní komise jmenované ministrem dopravy k prošetření nehody, jejímž úkolem bylo vyhodnotit okolnosti jejího vzniku a doporučit opatření, která mají napříště podobné mimořádné události zabránit.

Aktualizace zde

V tiskové zprávě ministerstva se mj. uvádí:

Komise při své práci konstatovala, že v daném případě byla všechna železniční zařízení, tedy jak vozidla tak zabezpečovací zařízení, schváleného typu pro činnost v České republice. K nehodě došlo v důsledku ztráty součinnosti mezi vozidlem a tratí, která je podmínkou bezpečného fungování drážní dopravy. Bezprostřední příčinou ztráty této součinnosti bylo v daném případě nadměrné množství písku na kolejnici, který vytvořil izolaci mezi kolejnicí a koly vlaku. Tím došlo k následnému uvolnění vlakové cesty pro další vlak.

Na základě zjištěných skutečností komise doporučila přijmout opatření jak na drážních vozidlech, tak u zabezpečovacího zařízení. Při své práci přitom vycházela i ze zahraničních zkušeností a praxe cizích železnic.

U lokomotiv komise doporučila několik krátkodobých a dlouhodobých opatření, která povedou k zajištění správného pískování a kontroly činnosti pískovačů. U krátkodobých kroků jde konkrétně např. o zpřísnění kontrol pískovacího zařízení a zajištění prokazatelné evidence při jakýchkoliv zásazích do pískovacího zařízení. Komise dále navrhla nastavení pískovacího zařízení u starších lokomotiv na nejmenší možnou míru s tím, že musí být zachována funkčnost zařízení. Komise doporučila také nově ošetřit podmínky skladování, dopravy a další manipulace s pískem, který je určen ke zvýšení tření mezi vlakem a tratí.

Dlouhodobá opatření doporučují prověřit možnost instalace zařízení, které by přímo na lokomotivách kontrolovalo činnost pískovacího zařízení a množství písku, které se v případě jeho použití sype na kolej.

Komise se zabývala i možnými opatřeními na železniční infrastruktuře. Zde byla doporučena střednědobá a dlouhodobá opatření. Úpravy zabezpečovacího systému musí projít rozsáhlým prověřením a analýzou, aby nedošlo ke zhoršení bezpečnosti v důsledku většího vlivu lidského faktoru. Ten je totiž nejčastější příčinou mimořádných událostí na železnici.

Na doporučení bezpečnostní komise by mělo dojít ve střednědobém horizontu k úpravě činnosti zabezpečovacíhozařízení tak, aby bylo chráněno proti nesprávnému vyhodnocení podobné situace. V případě dlouhodobých opatření pak doporučila zabývat se dalšími možnými řešeními ochrany zabezpečovacího zařízení před nesprávným vyhodnocením obsazenosti tratě.

Komise přijala i několik obecných doporučení zaměřených např. na zjišťování čistoty kolejí nebo zavedení metodiky měření činnosti kolejových obvodů při činnosti pískovačů.

Že se práce této ministerské komise neobešla bez podstatného vlivu výrobce dotčeného staničního zabezpečovacího zařízení ESA 11, to potvrzuje tisková zpráva AŽD Praha, s. s r.o., zveřejněná už dne 8.9.2008 a předjímající tak do jisté míry závěry šetření komise, když tvrdí, že zařízení ESA 11 pracuje podle platných norem.

Asi nikomu nemohly uniknout zprávy z médií, které už před zmíněnou tiskovou konferencí Ministerstva dopravy hovořily o různých tlacích na Drážní inspekci, či přímo o válečném stavu mezi ní a ministerstvem. Situace se vyhrotila natolik, že generální inspektor Drážní inspekce Mgr. Roman Šigut vydal dne 26.9.2008 toto tiskové prohlášení:

Na základě četných dotazů a obav odborné i laické veřejnosti z ovlivňování průběhu a výsledků šetření příčin a okolností vzniku závažné nehody ze dne 19. května tohoto roku v železniční stanici Moravany, kde při srážce lokomotivního vlaku s osobním vlakem zahynul strojvedoucí, ujišťuji, že (i přes nejrůznější pokusy o diskreditaci šetření a Drážní inspekce jako takové) postupovala Drážní inspekce jako vždy naprosto nezávisle a objektivně. Osobně ručím za to, že veřejnost bude dne 2. října 2008 seznámena se závěry šetření, příčinami i všemi okolnostmi, které doprovázely nezávislé šetření. V zájmu garance nezávislosti šetření a v reakci na pokusy zpochybnit šetření DI jsem již v červnu tohoto roku podle Směrnice 2004/49/ES, o bezpečnosti železnic, požádal o spolupráci Evropskou železniční agenturu. Tento postup je garancí nejvyššího možného evropského standardu nezávislého šetření takto závažné nehody.

Podle dnes zveřejněných závěrů Drážní inspekce nebyla porucha pískovače lokomotivy osobního vlaku jedinou příčinou nehody v Moravanech. Podílela se na ní také bezpečnostní mezera v samotném staničním zabezpečovacím zařízení, které je nastaveno tak, aby dalo přednost informaci novější, nikoliv závažnější.

Drážní inspekce na základě šetření přijala tato bezpečnostní doporučení:

Všem provozovatelům staničních zabezpečovacích zařízení ESA 11 doporučuje upravit tato zařízení tak, aby aktuální informaci o volnosti koleje obdrženou připojením výstroje kolejového obvodu po ukončení vysílání kódu vlakového zabezpečovače zpracovalo s přihlédnutím k dosavadní informaci o obsazení koleje způsobem zaručujícím bezpečnost.
Drážnímu úřadu doporučuje vyžadovat provedení úpravy popsané v předchozím bodě u všech zařízení tohoto typu a případně typů odvozených, a to jak provozovaných, tak nově uváděných do provozu.
Novému provozovateli dráhy Správa železniční dopravní cesty, s. o., doporučuje dovybavit modernizované hlavní trati systémem pro dálkové nouzové zastavení vlaků osobou řídící drážní dopravu.
Provozovatelům hnacích drážních vozidel řady 163 a řad příbuzných doporučuje upravit signalizaci pískování tak, aby signalizovala skutečný stav, tj. probíhající pískování, bez ohledu na to, zda jde o pískování vyžádané či samovolné (vlivem závady).
Drážnímu úřadu doporučuje požadovat, aby nově schvalovaná hnací drážní vozidla vybavená pískovacím zařízením měla signalizaci pískování vyhovující předchozímu bodu.
Provozovatelům hnacích drážních vozidel řady 163 a řad příbuzných doporučuje mít v technologických postupech pro údržbu zapracován úkon údržby (demontáž, prohlídka a údržba) kaskádních ventilů pískovačů.
Drážnímu úřadu doporučuje archivovat dokumentaci schvalovaných komponent, zařízení a celků tak, aby byla k dispozici pro potřeby šetření mimořádných událostí a další účely.

Kompletní Zprávu o výsledcích šetření příčin a okolností vzniku mimořádné události - Srážka lokomotivního vlaku Lv 72461 s osobním vlakem Os 5011 na dráze železniční celostátní v železniční stanici Moravany (trať Česká Třebová – Praha-Libeň), uzavřenou dne 26.9.2008, ve formátu PDF najdete tady.

Tisková konference Drážní inspekce má své dozvuky. Právě (2.10.2008 - 16:41 hod.) přišlo toto tiskové prohlášení Českých drah:

Vážení kolegové,

po dnešní tiskové konferenci Drážní inspekce se novináři obracejí na ČD s informacemi, že strojvedoucí byli Českými drahami vydíráni, aby případ nehody v Moravanech nemedializovali.
Takové tvrzení je nepravdivé a České dráhy se proti němu důrazně ohrazují.
Několikrát zástupci ČD se strojvedoucími diskutovali o tom, aby nechali vyšetřovatele v klidu šetřit a s označováním viníků nehody v médiích počkali do úplného uzavření nehody.
V kontextu toho, že interní šetření ČD strojvedoucího za viníka nikdy neoznačilo, je toto tvrzení zcela absurdní.

S přátelským pozdravem

Mgr. Radek Joklík
manažer komunikace, České dráhy, a.s.

Drážní inspekce dnes také poodhalila podstatu už zmíněných tlaků Ministerstva dopravy, kterým údajně byla během šetření nehody vystavena. Informuje o tom například zpravodajský server iDNES.cz.

Drážní inspekce nám dne 8.10.2008 zaslala: